Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 2017
De zaak in het kort:
Een man had op advies van zijn arts een fitnessabonnement afgesloten als onderdeel van zijn herstelproces. Hij claimde de kosten (ongeveer €450 per jaar) bij zijn zorgverzekeraar onder de aanvullende verzekering. De verzekeraar weigerde, met als argument dat fitness “geen erkende medische behandeling” zou zijn.
De man stapte naar de rechter. Hij vond dat de verzekeraar het begrip “beweegzorg” onterecht te beperkt uitlegde, en dat hij, gezien zijn medische situatie, recht had op vergoeding.
Waarom interessant:
Deze zaak draait om de interpretatie van polisvoorwaarden, een onderwerp waar verzekeraars normaal gesproken sterk in hun voordeel zitten.
- Wat valt onder een “medische behandeling”?
- Moet een verzekeraar iets vergoeden dat buiten het klassieke zorgcircuit valt, als een arts het wel medisch verantwoord acht?
Uitkomst: Burger wint bij het Hof
Het gerechtshof stelde de man in het gelijk:
- De verzekeraar had onvoldoende duidelijk omschreven wanneer “beweegzorg” wel of niet werd vergoed.
- Omdat de polisvoorwaarden vaag waren, kreeg de klant het voordeel van de twijfel.
- De verzekeraar moest het fitnessabonnement alsnog vergoeden.
Waarom bijzonder:
- In het contractenrecht geldt vaak: onduidelijkheden in polisvoorwaarden worden uitgelegd ten nadele van degene die ze opgesteld heeft – in dit geval de verzekeraar. Deze zaak bevestigt dat principe krachtig.
- Burgers die iets medisch nodig hebben dat net buiten het “standaardpakket” valt, kregen door deze uitspraak meer mogelijkheden om vergoeding af te dwingen, zolang hun situatie goed onderbouwd is.
Bonus: Breder effect
Na deze zaak zijn sommige verzekeraars hun voorwaarden strakker gaan formuleren en transparanter geworden over vergoedingen voor alternatieve of aanvullende zorg. De uitspraak wordt ook wel als voorbeeld gebruikt in consumentenrecht en zorgrechtcolleges.